Centre d'Etudes et de Recherches sur le Développement International

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Axe 3 - Développement durable "Économie de la santé, institutions et capital naturel"

3.1 - Economie de la santé

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La réduction de la pauvreté passe par l’amélioration de l’état sanitaire des populations. Malgré l’afflux souvent important de financements en la matière, les résultats demeurent fortement contrastés et conduisent à s’interroger à la fois sur l’efficacité et l’efficience des programmes, sur le comportement des ménages et les déterminants de l’état de santé.

3.1.1 - Efficacité et efficience du financement et des politiques de santé

En cherchant à estimer le niveau d’efficacité du financement de la santé, il convient de s’interroger sur ce qui détermine cette efficacité et apprécier dans quelle mesure la structure des dépenses en la matière contribue à l’influencer. Plusieurs types de frontières de production peuvent être utilisées à cette fin, permettant de tester sur des panels internationaux la stabilité des résultats à l’hypothèse méthodologique sous-jacente à la frontière : paramétrique ou non paramétrique (cf. Hjalmarsson, Kumbhakar, Hesmati, 1996).

Les critiques sur l’inefficacité de l’aide internationale, notamment dans le secteur social, ont conduit à orienter les recherches sur les effets de l’aide. Le groupe s’intéressera plus particulièrement à deux aspects : les effets sur la dépense publique des "nouveaux instruments" internationaux d’aide à la santé et l’efficacité de l’ "aide publique" au développement du secteur. Des modélisations seront proposées en reprenant d’une part, les techniques de mesure d’impact avec des observations "avant" et "après" introduction de ces nouveaux instruments, en adoptant, d’autre part, des modèles à effets fixes avec instrumentation de l’aide par utilisation de l’estimateur SURE.

Le questionnement sur l’efficacité du financement du secteur de la santé ne se pose pas seulement au niveau macroéconomique. La contractualisation est un moyen d’exiger des structures de soins des résultats en termes d'accès aux soins et de gains de santé en échange de leur autonomie. Les effets de cette contractualisation sur le fonctionnement et l’efficience des hôpitaux pourront être observés en Mongolie grâce à une collaboration avec le département d’économie de l’Ecole de santé publique de l’Health Sciences University of Mongolia (Ulaan-Baatar). Les données, recueillies sur un échantillon d’hôpitaux avec et sans autonomie, sur une période avant et après son introduction, seront analysées en utilisant la méthode des doubles différences.

Evaluer l’impact des programmes publics suppose la disposition d’un bon indicateur d’état de santé. Le groupe s’intéresse à la mesure de cet indicateur en développant une approche originale. Partant des indicateurs de qualité de vie (Qalys), il propose d’une part, d’estimer la valeur de la vie à partir de prix hédoniques utilisant un arbitrage entre salaire et risque de mortalité sur le marché du travail (Viscusi, 1993) et, d’autre part, d’évaluer le poids de chaque état de santé par la modélisation de probit ordonné estimant la valeur prédite de l’état de santé déclaré par les individus. Les données de l’enquête PNAD du Brésil seront utilisées.

3.1.2 - Comportement des ménages et accès aux soins

Le financement du secteur de la santé n’est pas suffisant pour obtenir une amélioration de l’état sanitaire. Il faut encore une manifestation de la demande. Quelles sont les conditions de cette manifestation ? L’offre fait-elle partie de ces conditions ? Comment les politiques de santé peuvent-elles inciter l’offre à répondre à une demande non exprimée ? Le comportement des ménages face à leur santé sera étudié à trois niveaux : la production de santé et la demande de soins, l’adhésion aux mutuelles de santé, l’observance aux médicaments.

Si le modèle théorique de production de santé et de demande de soins de Grossman (1972) est le point de départ de la réflexion, il est enrichi par la décomposition entre demande de soins à court terme et demande à long terme, démarche inspirée du modèle en deux étapes de Buntin et Zaslavsky (2004). A partir de données microéconomiques d’enquêtes de ménages chinois et indonésiens, on cherchera à identifier les obstacles économiques, sociaux et culturels de la production de santé par utilisation de l’économétrie qualitative et notamment, l’estimation de modèles de demande de soins (logit multinomial emboîté).

Les obstacles économiques, sociaux et culturels sont également présents lorsqu’il s’agit de développer les mécanismes privés de financement de la santé, qui permettraient aux ménages d’accéder plus facilement aux soins. Or, le développement des mutuelles de santé, tant en Afrique qu’en Asie, est encore à l’état embryonnaire. La micro finance et la micro assurance, l’une et l’autre alliées au mécanisme de réassurance, semblent porteuses d’espoir, d’autant que la volonté à payer des ménages pour des primes d’assurance semble réelle (Dror et Radermacher, 2005). Les obstacles à l’adhésion existent, mais ils sont encore peu étudiés. Un modèle probit ordonné sera utilisé pour estimer la probabilité d’adhérer aux mutuelles de santé grâce aux données recueillies dans 11 pays d’Afrique de l’Ouest (Letourmy, Pavy-Letourmy, Galland et Hauet, 2004). Cette étude sera complétée par des études de cas sur le Mali et le Sénégal.

Le programme de recherche, mené en partenariat avec l’IRD et soumis à l’ANR en réponse à un appel d’offres, impliquera une équipe pluridisciplinaire d’économistes, de sociologues, de médecins et d’épidémiologistes. L’objectif de cette recherche est d’identifier les facteurs économiques, culturels et médicaux de la non-observance au traitement à l’artésiminine. Les données seront issues d’enquêtes menées auprès des ménages et des structures de santé de trois pays : Sénégal, Bénin, Burkina-Faso. La probabilité de la non-observance du traitement sera estimée à partir d’un modèle Tobit dans lequel les variables de coût du traitement, les caractéristiques des ménages, le genre et le rang de l’enfant, seront introduits. La confrontation des résultats avec ceux des autres disciplines devrait permettre d’identifier ces facteurs et de compléter la réflexion engagée par le groupe sur les déterminants du comportement des ménages face à leur santé.

3.1.3 - Déterminants de l’état de santé

Le système de santé et son financement n’expliquent pas à eux seuls les différences d’état de santé observées entre les pays ou ménages. La qualité des soins, qui peut être améliorée sans une augmentation systématique du financement, ou le niveau de développement de l’éducation, sont d’autres déterminants à considérer. C’est ce troisième volet qui sera développé à partir de l’exploitation des données d’enquêtes démographiques et de santé (EDS) relatives à plusieurs pays africains (1995-2004). A partir du Burkina Faso, un modèle de survie sera utilisé pour estimer, entre autres facteurs, le rôle de la qualité des soins sur la mortalité maternelle. Les données du Sénégal fourniront la matière pour approfondir les relations entre l'état de santé, l'accès aux soins et la pauvreté par une approche de type cluster analysis.

Le rôle des inégalités de revenu, de genre et d’éducation, sur l’évolution de la prévalence du VIH/Sida dans les pays africains sera également étudié. L’hypothèse proposée ici est que, contrairement à l’idée répandue, en Afrique, ce ne sont pas les pays les plus pauvres qui sont le plus touchés par cette affection, mais les pays les plus riches, caractérisés par de fortes inégalités. Un modèle semi-logarithmique permettra de vérifier cette hypothèse sur un échantillon d’une quarantaine de pays africains.

Bibliographie

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