E - Socio-économie et développement durable
1 - L’économie de la santé et le développement
L’état sanitaire d’une population, notamment la mortalité infanto-juvénile qui en constitue une des caractéristiques de base, est à la fois un résultat du niveau de développement et un moyen d’élévation du produit par tête. Ce lien d’endogénéité transparaît dans l’engagement de la communauté internationale autour des objectifs du millénaire où cet indicateur est en bonne place parmi les huit considérés. Rappelons qu’entre autres engagements, la communauté des Nations Unies a pris date de façon qu’à l’horizon 2015, une baisse des deux tiers de la mortalité des enfants de moins de cinq ans soit réalisée (cf Guillaumont et al. 2006).
P. Guillaumont, en collaboration avec Ch. Grigoriou, s’est intéressé à l’identification des facteurs influençant cette mortalité. Leurs analyses, menées sur panels internationaux de pays en développement, puis sur un panel des provinces chinoises, montrent la nécessité de tenir compte de la forme fonctionnelle de la relation économétrique. La fonction logistique facilite effectivement la gestion du caractère borné de l’indicateur. Les auteurs montrent également l’influence significative des variables macroéconomiques dont le taux de change effectif réel par lequel transite l’impact des distorsions survenant au niveau des prix relatifs (cf. China Economic Review), hypothèse ensuite étendue à l'échelle internationale. Parallèlement, dans l’ouvrage Securing Development in an Unstable World, édité par F. Bourguignon, B. Pleskovic et J. van der Gaag, P. Guillaumont soutient que l'instabilité macroéconomique accroît la mortalité infanto-juvénile, analyse approfondie dans le texte de la Conférence WIDER : Advancing Health Equity, écrit en collaboration avec C. Korachais et J. Subervie, toutes deux doctorantes au CERDI, qui met en évidence l’effet des instabilités macroéconomiques, en particulier des instabilités du revenu sur ce même indicateur de mortalité infanto-juvénile. La mortalité, mais plus généralement l’état sanitaire d’une population, est donc sous l’influence de facteurs à la fois exogènes et endogènes à la conduite de la politique économique.
M. Audibert et J. Mathonnat, principaux animateurs de l’économie de la santé au CERDI, reviennent largement sur chacune de ces dimensions dans des questionnements économiques en relation avec des terrains géographiques reflétant les principaux domaines d’application de l’unité. Les publications obtenues en ce domaine dans les meilleurs supports de la profession, notamment dans le journal Economic Development and Cultural Change (2003) ou encore dans Social Science and Medicine (2003), témoignent de l’efficacité et de la reconnaissance du travail de ces chercheurs sur des questions qui sont à la fois cruciales pour le développement en même temps qu’elles sont en partie l’expression du développement lui-même.
Un premier programme de recherche des auteurs, avec application aux cas de la Chine et du Mali, a concerné l’étude de l’efficience des hôpitaux dans son rapport aux réformes économiques et financières des deux pays. Des modèles de régression économétrique en panel sont notamment estimés, qui mettent en évidence l’efficacité comparée de la nature des financements sur le fonctionnement des hôpitaux chinois. Des modèles de programmation linéaire et d’enveloppement de données (DEA) permettent, par ailleurs, de calculer la distribution des scores d’efficience dans l’échantillon des 21 hôpitaux considérés (Audibert, Mathonnat, Chen, Ma, Yin, 2006). L’impact du financement se différencie selon qu’il est de caractère public, étatique ou provincial, selon qu’il laisse ou non une prise en charge des soins par les usagers eux-mêmes en application du principe de disposition à payer. Sur cette base d’analyse, il est montré que les subventions ne sont pas accordées aux hôpitaux selon le niveau de revenu de la population du bassin de desserte, que la décentralisation est un facteur potentiel d’aggravation de la pauvreté et que, d’une manière générale, une contrainte budgétaire relâchée est source d’inefficience technique. La réplication de ces hypothèses analytiques au cas du Mali confirme ces facteurs d’influence et montre quel peut être le rôle des subventions croisées dans la fixation d’une politique de tarification aux patients.
Le second programme de recherche, animé par M. Audibert et J. Mathonnat, en collaboration avec plusieurs doctorants, revient plus en détail sur la problématique du financement de la santé, thème sur lequel M. Audibert et J. Mathonnat, avec E. de Roodenbeke, ont dirigé la publication d’un ouvrage en 2003. Plusieurs travaux abordent une question à la fois importante et non encore tranchée de l’économie du développement : celle du rôle relatif de la dépense publique et de la dépense privée. Certes, en Afrique sub-Saharienne comme ailleurs, les dépenses privées de santé ne sont pas négligeables, mais on est loin de saturer les besoins comme les difficultés de prise en charge des thérapies SIDA en apportent la démonstration (Tsafack, 2006). La prise en compte de la participation financière des ménages aux dépenses de santé relance l’important débat sur l’accès aux soins et sur les déterminants de cette dépense privée.
A partir d’une revue de la littérature et d’interviews menées dans les structures de premier niveau au Mali, l’étude de M. Audibert avec A. Pavy-Letourmy, doctorante au Cerdi, E. de Roodenbeke (de la Banque Mondiale) et I. Traore (2005) confirme que le paiement direct et la contrainte financière ne sont pas nécessairement une barrière rédhibitoire à la fréquentation des services de santé, sauf pour les agents très pauvres, dès lors que l’on prend en considération la qualité perçue des soins dispensés à travers le comportement du personnel et la disponibilité des médicaments dans les centres étudiés. Dans une autre étude, d’abord présentée au colloque international sur le financement de la santé organisé au CERDI, en décembre 2005, puis dans un article en soumission, M. Audibert et J. Mathonnat, avec D. Pareil et R. Kabamba, montrent comment le mécanisme des subventions croisées, s’il était appliqué à l’hôpital, permettrait, sans demander plus d’effort financier aux usagers, d’améliorer sensiblement son fonctionnement.
Quoi qu’il en soit, le maintien et plus généralement l’augmentation de la part budgétaire relative des dépenses publiques de santé demeure une nécessité, a fortiori si les Etats ont le souci de réaliser les objectifs du millénaire (2015). L’estimation en panel d’un modèle économétrique sur un échantillon de pays en développement pour la période 1998-2004, par J.-F. Brun, Y. Dukhan, doctorante au CERDI et J. Mathonnat (2006), apporte un éclairage nouveau sur les déterminants des dépenses publiques de santé et sur la conduite publique à tenir pour l’amélioration des indicateurs en la matière. Parmi les conclusions des auteurs, on retiendra que les modèles testés suggèrent que les allégements de dette extérieure et les apports d’aide n’ont pas nécessairement un impact significatif sur les dépenses publiques de santé, y compris dans les pays pauvres et très endettés, dès lors que l’on contrôle par d’autres facteurs qui agissent sur ces dépenses. Par contre, il apparaît que la corruption exerce un effet négatif sur les ressources publiques allouées au secteur et que l’on ne peut rejeter l’hypothèse que les objectifs du millénaire conduisent à une augmentation des dépenses publiques dans ce secteur.
Troisième et dernier programme: les conséquences économiques de la santé. M. Audibert, J.-F. Brun et J. Mathonnat, en collaboration avec M.-C. Henry, ont analysé les implications du paludisme sur deux régions infestées de Côte d’Ivoire. Les auteurs mettent en lumière les coûts directs et indirects du paludisme, en particulier la perte potentielle de production qui peut lui être imputée, et s’interrogent sur les facteurs de risque en relation avec les modes de culture et le niveau de vie des ménages. Les modèles économétriques à effets fixes utilisés rejettent l’hypothèse que le paludisme aurait été un facteur de contraction de la production dans les filières du cacao et du café. En revanche, l’étude accepte l’idée, après contrôle pour les autres variables pertinentes, que le paludisme serait en relation négative avec le niveau de vie des ménages (Audibert, Brun, Mathonnat, Henry, 2006).
